Asociación Provincial de Integración Académica y Políticas Públicas en Salud: agosto 2009

Programa - Curso APS

5to Curso en
Atención Primaria

Examen Final
*Sorteo de Libro: Medicina Familiar" | 24/11

Dirección y organización:
Prof. Dra. Gloria Pizzuto
Presidenta AMFaGeR (Asociación de Medicina Familiar y General de Rosario)

Lugar de realización:
Círculo Médico de Rosario
Santa Fe 1798 de 20 a 22 horas

Informes e Inscripción:
Reservas: www.psiconeuro.com.ar sección Contacto
CUAS II - Planta Baja (Hospital) | de 11 a 14 hs
Facultad de Ciencias Médicas

Duración: 45 horas cátedra
Arancel: $100 (en una o dos cuotas)

> Se entregarán los diplomas correspondientes a quienes cumplan con el 80% de asistencia y aprobación del exámen final evaluatorio del Curso APS.
* Para participar del sorteo del libro deberá cumplirse con un 70% de asistencia y abonar la totalidad del curso antes de 20 de Octubre
> Otorga puntos para la residencia

INTRODUCCION

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica, es una patología respiratoria que cursa con una obstrucción no totalmente reversible al flujo aéreo. Esta limitación es progresiva y esta asociada a una respuesta inflamatoria local. Dicha definición incluye dos entidades clínicas-patológicas: la bronquitis crónica y el enfisema pulmonar

Esta enfermedad muestra en nuestro país un crecimiento significativo a partir de 1980 y según la OMS se convertirá en la quinta causa de morbilidad y tercera de mortalidad para el año 2020 (siendo actualmente la duodécima y cuarta respectivamente). Se sabe que el tabaquismo es el principal factor de riesgo, por lo tanto podemos decir que es una enfermedad totalmente prevenible desde este punto de vista.

Es una enfermedad que aún hoy se subdiagnostíca, ya que se llega a este, cuando el paciente tiene grados avanzados de sintomatología.

DESARROLLO

La EPOC en una enfermedad prevalente y crónica, prevenible y tratable cuyos factores de riesgo son múltiples, siendo los más prevalentes los inherentes al huésped y a la exposición medio ambiental:

Factores del huésped: genéticos (déficit de alfa-1 antitripsina), hiperreactividad bronquial (asma), alteraciones en el desarrollo pulmonar fetal, sexo (más frecuente en sexo masculino)
Factores medio ambientales: tabaco, exposición ocupacional, ambiental, infecciones, factores socio-económicos (hacinamiento, desnutrición, etc)

Se presenta como:

Bronquitis crónica: la cual es definida por términos clínicos como, tos y expectoración la mayor parte de los días durante no menos de tres meses consecutivos en dos años sucesivos.
Enfisema: la cual es definida por términos anatomopatológicos como, destrucción de las paredes alveolares que genera un anormal y permanente agrandamiento de los espacios alveolares distales al bronquio terminal.

Ambas entidades pueden encontrarse en un paciente de manera aislada o combinada.

Las lesiones, son producto de la respuesta inflamatoria de las vías aéreas y de la destrucción del parénquima pulmonar.

En el caso de la bronquitis crónica, se produce un hipertrofia e hiperplasia de las glándulas mucosas (en respuesta al agente agresor, comúnmente el cigarrillo), metaplasia e infiltrado inflamatorio, que dan como resultado aumento de la producción de moco y edema, llevando a un estrechamiento de la vía aérea y a su obstrucción. Comienza en las vías distales, menores a 2 mm.

En el enfisema, en cambio hay una destrucción del parénquima pulmonar el cual puede ser difuso o localizado. Dicha destrucción de las paredes alveolares lleva a la perdida de la elasticidad y hace que los alveolos colapsen, produciendo una obstrucción al flujo por atrapamiento aéreo con alteración en la ventilación perfusión

Clínicamente, el paciente refiere una larga historia de signos y síntomas con exacerbaciones que se hicieron cada vez más frecuentes, suelen haber disminuido su exigencia física y pueden verse alteradas las actividades de la vida diaria al momento de la consulta.

Signos y síntomas:

Tos y expectoración, esta última escasa, mucosa o mucopurulenta
Sibilancias
Disnea (progresiva que motiva la consulta)
Pueden padecer cefaleas y somnolencia por hipercapnia.

Semiológicamente podremos observar el torax en tonel, dependiendo del tiempo de evolución de la patología, como así también taquipnea con espiración prolongada, rales gruesos en bases y disminución acentuada del murmullo vesicular, además de las sibilancias inspiratorias y espiratorias, hipersonoridad a la percusión por hiperinsuflación y excursión diafragmática disminuida.

En estos pacientes, el diagnóstico se confirma con espirometría la cual deberá mostrar luego de la prueba con broncodilatadores un VEF1/CVF menor al 70% y un VEF1 igual o menor al 80%; esta última medida nos indica en grado de severidad de la obstrucción, siendo:

VEF1 = 80% estadio I o leve

VEF1 entre 80% y 50% estadio II o moderado

VEF1 entre 50% y 30% estadio III o severo

VEF1 menor a 30% estadio IV o muy severo

Estos estadios se relacionan a la vez con la sintomatología, grado de disnea, deterioro de la calidad de vida y cantidad de exacerbaciones

Otros estudios complementarios

Imágenes: Rx de torax, en la cual veremos costillas planas, aumento de los espacios intercostales, aplanamiento de los diafragmas, silueta cardiaca pequeña, hiperclaridad en los campos pulmonares, etc

TAC: permite determinar el tipo de enfisema, su severidad y cuantificar su extensión60. Con alta resolución muestra las lesiones por enfisema y facilita el diagnóstico diferencial con otras hiperclaridades pulmonares y caracterizar al enfisema en sus tipos centrilobulillar, panlobular, paraseptal y bulloso, en la bronquitis crónica observa engrosamiento de las paredes bronquiales y atrapamiento aéreo en cortes en espiración.

Laboratorio sanguíneo y gases arteriales
Examen cardiovascular
Evaluación de músculos respiratorios
Alteraciones respiratoria durante el sueño
Pruebas de ejercicio

Las exacerbaciones, son situaciones de reagudización de estos síntomas a causa de infecciones o por distintos factores ambientales, más allá de la variabilidad diaria. Se caracteriza por aumento en la cantidad de esputo, el cual se vuelve más purulento y se agrava la disnea.

En algunos casos podemos observar utilización de músculos accesorios, posiciones destinadas a fijar la cintura escapular, signo de Hoover (retracción de la pared costal inferior en inspiración), respiración paradojal, flapping, cianosis, signos de insuficiencia cardiaca derecha

Este empeoramiento de los síntomas debe ser sostenido, mayor a 24 hs con requerimiento de tratamiento adicional. Según los síntomas, las exacerbaciones se clasifican en:

Leves: cuando solo necesita aumento de su medicación habitual
Moderadas: en estos casos se medica con glucocorticoides y antibióticos
Grave: hay un rápido deterioro del estado general del paciente y se requiere hospitalización. El 50% de estos pacientes no tienen diagnóstico previo de EPOC

CONCLUSIÓN

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es una patología prevalente y en aumento; crónica, pero a la vez prevenible y tratable, es por esto la gran importancia que debemos darle al diagnóstico y tratamiento temprano.

Actualmente, un 50% de los pacientes que cursan con exacerbaciones graves no tienen hecho el diagnóstico de EPOC, esto nos habla de una importancia subestimada hacia dicha enfermedad, que lleva a un deterioro en la calidad de vida mas acentuado, el cual sería prevenible con un tratamiento a tiempo.

Esta es una enfermedad que si bien afecta al aparato respiratorio, tanto en sus vías aéreas como en al parénquima pulmonar, tiene repercusiones sistémicas, como la perdida de la masa muscular, desnutrición, anemia, osteoporosis, depresión y enfermedades como las cardiovasculares; producto del proceso inflamatorio sistémico.

Es importante recordar la importancia de un buen tratamiento y adherencia al mismo, tratando de prevenir al máximo las exacerbaciones, ya que después de que estas ocurren, no se vuelve al VEF1 previo, disminuyendo así, la expectativa de vida.

Sabemos que el hábito de fumar es la primera causa de esta enfermedad, por lo que es importante concientizar y ayudar al paciente en su rehabilitación de dicha adicción.